Fonasa ajusta la Modalidad de Cobertura Complementaria: entre esperanzas de mayor acceso y riesgos fiscales crecientes

El desafío de Fonasa por implementar la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) ha entrado en su fase más crítica y reveladora. A fines de junio de 2025, la primera licitación pública para adjudicar esta modalidad quedó desierta, sin ofertas de aseguradoras que quisieran asumir el riesgo. Este fracaso no solo expuso las dificultades técnicas y financieras del proyecto, sino que puso en evidencia las tensiones entre la promesa de ampliar el acceso a prestaciones privadas y las limitaciones fiscales que enfrenta el Estado chileno.

El origen del problema: selección adversa y falta de atractivos

El diseño inicial de la MCC buscaba ofrecer un seguro complementario voluntario para beneficiarios de Fonasa, con el objetivo de cubrir parte del copago en prestadores privados. Sin embargo, expertos consultados coinciden en que el modelo presentaba un riesgo actuarial demasiado alto para las aseguradoras. Francisco León, exjefe de estudios de Fonasa, señala que “el diseño incentiva la afiliación de personas con mayor carga de enfermedad y mayor probabilidad de uso del seguro”. Esta selección adversa generó desconfianza y falta de interés, pues el perfil esperado de los usuarios era de alto costo y uso intensivo.

Además, la red de prestadores era insuficiente y poco atractiva. Daniela Sugg, economista experta en salud, destaca que “la ausencia de una red de clínicas relevante y conocida antes de la licitación dificultó proyectar la demanda y el interés real de la población”. Las clínicas de alta complejidad, que concentran gran parte de la oferta privada, no firmaron convenios para integrarse a la MCC, debido a aranceles considerados bajos y poco competitivos frente a seguros complementarios tradicionales.

Los ajustes: stop loss y aumento de aranceles

Ante este escenario, Fonasa anunció una serie de modificaciones para la segunda licitación que se lanzó en septiembre de 2025. La más significativa es la incorporación de un mecanismo de stop loss, que implica que si los costos por siniestralidad superan un cierto umbral, el Estado asumiría parte de las pérdidas, reduciendo el riesgo para las aseguradoras.

Camilo Cid, director de Fonasa, explicó que esta medida busca “entregar mayor certidumbre financiera a las aseguradoras”, aunque reconoce que esto implica un mayor costo fiscal. Paralelamente, se aumentaron los aranceles para atraer a más clínicas privadas a la red, ampliando así la oferta de prestadores para los beneficiarios.

Pluralidad de perspectivas: entre optimismo y cautela

Las voces expertas se dividen en torno a estos cambios. Por un lado, Carolina Velasco, directora de estudios del IPSUSS, estima que “es más probable que los usuarios de la MCC sean personas con mayor gasto en salud”, por lo que el stop loss es un alivio para las aseguradoras y puede contribuir a disminuir listas de espera. Esto representaría una mejora tangible para quienes requieren tratamientos complejos y enfrentan barreras en el sistema público.

Por otro lado, expertos como Manuel Inostroza, académico y director de Isapre Esencial, advierten que “el aumento del gasto fiscal es inevitable” y que “la implementación en un contexto electoral y con un nuevo gobierno hace improbable el éxito de la licitación”. Además, cuestiona la suficiencia del stop loss solo para el primer año y la ausencia de una red de prestadores definida para las aseguradoras.

Finalmente, Rafael Caviedes, exdirector de Fonasa, critica el modelo mismo y propone un cambio de paradigma: “El Estado debe contratar la cobertura total y no un seguro de segundo piso parcial”. Su análisis apunta a que la MCC, tal como está diseñada, contradice principios básicos de economía del seguro y mutualización del riesgo.

Consecuencias y certezas

En definitiva, la MCC se encuentra en un punto de inflexión. Los ajustes introducidos mejoran el atractivo para las aseguradoras y podrían ampliar el acceso a prestaciones privadas para beneficiarios de Fonasa, especialmente aquellos con mayor necesidad médica. Sin embargo, la contrapartida es un aumento probable en el gasto fiscal, que hasta ahora se había negado públicamente.

Además, persisten incertidumbres sobre la red de prestadores, la fijación definitiva de primas y la capacidad operativa de Fonasa para implementar un seguro complejo en un escenario político cambiante.

Este episodio revela la dificultad de conciliar la expansión de la cobertura en salud con la sostenibilidad financiera y la equidad en el sistema público. La MCC, más que un simple producto de seguro, es un laboratorio de tensiones donde se enfrentan expectativas ciudadanas, lógicas del mercado y restricciones estatales.

El futuro de esta modalidad dependerá de la capacidad de Fonasa y los actores involucrados para aprender de los errores iniciales, transparentar los costos reales y construir un modelo que sea viable, justo y eficiente. Mientras tanto, la MCC seguirá siendo un terreno donde la tragedia del fracaso y la esperanza del éxito se cruzan en cada paso dado.